Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych
i Intensywnej Opieki

Członkostwo » Deklaracja członkowska
Prosimy o wypełnienie formularza. Pola oznaczone gwiazdką powinny być wypełnione.

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

1. Oddział regionalny*:

2. Dane osobowe

Imię/Imiona*:

Nazwisko*:

Data urodzenia*:

Miejsce urodzenia*:

3. Wykształcenie

Ukończone szkoły* (prosimy podać typ, nazwę, miejscowość i rok ukończenia szkoły oraz uzyskany tytuł zawodowy):

Specjalizacje (prosimy podać rok uzyskania i rodzaj specjalizacji):

Ukończone kursy i szkolenia (prosimy podać rodzaj i rok ukończenia):

4. Przebieg pracy zawodowej*

Prosimy podać nazwę i adres zakładu pracy, stanowisko oraz daty przyjęcia i ewentualnie zwolnienia:

5. Dane do korespondencji

Adres e-mail*:

Telefon:

Adres do korespondencji*:

6. Oświadczenia

*Oświadczam, że podane przeze mnie dane są kompletne i prawdziwe.

*Zapoznałem się ze statutem Towarzystwa i niniejszym zobowiązuję się do opłacania rocznych składek członkowskich.

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PTPAiIO dla potrzeb ewidencji członkowskiej. Zapoznałem się i akceptuję zasady zawarte w Polityce prywatności PTPAiIO.


Proszę wpisać kod z obrazka*:
 


WspółpracaKonsultant krajowyZdarzenia niepożądaneKontakt z nami
LinkiKonsultanci wojewódzcyPytania i wątpliwościPolityka prywatności
Nasi partnerzyGrupa roboczaEfCCNa